Su compañía de seguros de automóvil debe pagar una amplia gama de gastos médicos y de rehabiliitación que no son cubiertos por el OHIP, siempre que éstos sean razonables y necesarios para el tratamiento de las lesiones sufridas en el accidente.
La aseguradora debe cubrir tratamientos que sean razonables para aliviar el dolor, reducir o eliminar la incapacidad y ayudarlo a reintegrarse a la familia, el empleo y la comunidad.
Estos beneficios pueden cubrir no solamente trataamientos médicos como fisioterapia, tratamientos quiroprácticos y masajes, sino también las modificaciones necesarias en su lugar de trabajo, vehículo y casa, la evaluación y consejería psicológica, la consejería familiar, y la rehabilitación y capa- citación vocacional, si estos servicios fueran necesarios en su caso.
El total de pagos disponible para Beneficios Médicos y de Rehabilitación depende de la clasificación de la gravedad de su lesión.
Si sus lesiones son clasificadas como menores (Minor Injury), el máximo disponible para gastos médicos y de reha- bilitación es de $3.500.
Si sus lesiones son más graves que una “lesión menor”, como en el caso de una fractura o concusión, o si usted sufre de alguna otra condición de salud que limite su recuperación total, deberá presentar documentación médica contundente que respalde el reclamo para que no sean incluídas en la categoría de lesiones menores sino que sean aceptadas como “lesiones no-catastróficas”.
Si sus lesiones son clasificadas como “no-catastróficas” entonces el límite será de $65.000, para el combinado de gastos médicos, rehabilitación y cuidados personales.
Si usted está cubierta/o bajo una póliza de seguros que incluye beneficios opcionales podría tener un límite superior para gastos médicos y de rehabilitación. Para esto se debe revisar su póliza de seguros.
Si sus lesiones son clasificadas como “catastróficas” entonces su límite de gastos médicos y de rehabilitación será de $1.000.000.
La compañía de seguros no está obligada a pagar por tratamientos o servicios que se le hayan prestado antes de haber recibido un plan de tratamiento, a menos que los gastos sean por servicios de emergencia (como la ambulancia que le llevó al hospital desde el lugar del accidente).
La ley establece los honorarios máximos que la aseguradora está obligada a pagar por el tratamiento. Si el proveedor de su tratamiento cobra más de lo que permiten las directrices, usted podría ser responsable por la diferencia. Consulte con sus proveedores de servicios para asegurarse de que no le cobrarán más de lo permitido.
CÓMO SOLICITAR EL BENEFICIO
Para solicitar este beneficio, además del OCF-1 y el Certificado de Discapacidad descriptos al principio de esta sección, su proveedor de tratamientos o servicios debe presentar un “Plan de Tratamiento” (Treatment Plan) firmado por usted, que describa qué servicios y tratamientos recibirá. La aseguradora debe aprobar el Plan antes de que comience a ser ejecutado.
La compañía aseguradora debe responder dentro de dos semanas después de que un Plan de Tratamiento le sea presentado.
COSTO DE LAS EVALUACIONES
Su compañía de seguros también está obligada a pagar los costos de cualquier “Certificado de Discapacidad”, “Plan de Tratamiento” o “Formulario 1” que usted necesite obte- ner para demostrar su derecho a beneficios por parte de la compañía. No obstante, para que le paguen el costo de las evaluaciones o informes médicos, usted deberá obtener la aprobación previa de la aseguradora.
Para solicitar la aprobación del costo de un informe o eva- luación, debe presentar un formulario OCF-18 (Aplicación para la Aprobación de una Evaluación). La aseguradora debe responder a su petición dentro de los 10 días hábiles de presentada.
EXÁMENES MÉDICOS POR PARTE DE LA COMPAÑÍA DE SEGUROS – Exámenes del asegurador (Exámenes de la Sección 44)
La compañía aseguradora se puede rehusar a pagar un beneficio que usted haya solicitado (excepto los Beneficios por Gastos de Funeral y por Defunción) si no obtiene un informe médico de un profesional escogido por la compañía. Si la compañía requiere que usted asista a un examen agendado por ellos y usted no asiste, no estará obligada a pagarle el beneficio.
No obstante, usted estará obligado a asistir solamente cuando la compañía aseguradora le hubiera avisado de la cita en la forma estipulada. La aseguradora está obligada a explicarle con qué beneficio está relacionado el examen, y debe tratarse de un beneficio que usted haya solicitado. La fecha y hora del examen deben ser al menos 5 días después de que usted reciba la carta de notificación, a menos que esté de acuerdo con una reducción de ese plazo.
Si la fecha y hora no le convienen, la aseguradora tiene la obligación de cambiarlas de modo de contemplar su conveniencia, pero dentro de las 2 semanas posteriores a que usted reciba la carta de notificación. Cuando usted reciba la notificación, debe enviarle al doctor que se encargará del examen toda la información o documentación que posea concerniente a su salud.
La aseguradora tiene la obligación de entregarle una copia del informe médico dentro de los diez días posteriores a haber recibido el reporte.
¿QUÉ PASA SI LA ASEGURADORA SE NIEGA A PAGAR?
Si usted tiene seguro de salud por medio de una póliza privada por su empleo, recuerde que éste es el “primer pagador” para servicios médicos. Usted debe reclamar gastos de tratamiento por medio de ese seguro, y la compañía aseguradora de automóviles pagará solamente aquellos costos que dicha póliza no cubra.
Usted es la persona que tiene la última palabra en la decisión de quién le proveerá los servicios médicos que necesita. Consulte con su médico/a, trabajador/a social o quien coordine su alta del hospital.
Asegúrese que quienes la tratan o proveen servicios, conozcan los procedimientos del sistema de Beneficios por Accidentes, y sepan los pasos a seguir para que su tratamiento sea pagado y para que le informen inmediatamente si la aseguradora le niega cobertura.
Si la aseguradora se niega a pagar un beneficio que usted ha solicitado – normalmente esto sucede después de que la compañía ha recibido un informe de su propio médico que sugiere que el gasto no es razonable o necesario, o que usted no satisface los requisitos pertinentes de discapacidad – estará obligada a darle las razones por su decisión. Si usted cree que la compañía de seguros está equivocada, puede solicitar una resolución de disputa al tribunal co- rrespondiente, en este caso el LAT (Licensing and Appeals Tribunal), dentro de dos años de la decisión de la aseguradora, para que refiera el asunto a una audiencia que ayude a resolver la disputa.
En este proceso la compañía aseguradora contratará un abogado para que lo/la represente. Si el asunto es importante para usted o la cantidad de dinero en disputa es considerable, usted también debería consultar y contratar un abogado/a.
